Péritoine et cavité péritonéale du bassin

Le péritoine pariétal qui tapisse la cavité abdominale se prolonge inférieurement dans la cavité pelvienne, mais sans atteindre le plancher pelvien dont il reste séparé par les viscères pelviens - sur lesquels il se réfléchit - et par le fascia pelvien qui les enrobe. Sauf en ce qui concerne les ovaires et les trompes utérines, les viscères pelviens ne sont pas complètement revêtus de péritoine ; la plupart sont sous-jacents au péritoine qui recouvre seulement leurs faces supérieures et supéro-latérales. Seules les trompes utérines sont totalement intrapéritonéales (à l'exception de leurs ostiums qui sont ouverts) et suspendues par un méso. Les ovaires, bien qu'ils soient également suspendus dans la cavité péritonéale par un méso, ne sont pas recouverts par un feuillet de péritoine séreux ; celui-ci est remplacé par un épithélium cubique relativement terne.

Dans la partie inférieure de la paroi abdominale antérieure, le fascia transversalis et le péritoine sont séparés par un tissu aréolaire lâche qui permet à la vessie urinaire de s'insinuer entre ces couches lorsqu'elle se remplit d'urine et se dilate. La région sus-jacente à la vessie est le seul endroit où le péritoine pariétal n'adhère pas fermement aux structures qu'il tapisse. Par conséquent, le niveau auquel le péritoine se réfléchit sur la face supérieure de la vessie urinaire varie avec l'état de réplétion de celle-ci ; cette réflexion est responsable de la création d'une fosse supravésicale. Une série de plis et de fosses se créent aux endroits où le péritoine se réfléchit pour passer de la paroi abdomino-pelvienne sur les viscères pelviens.

Chez la femme, lorsque le péritoine médian ou paramédian qui tapisse la face supérieure de la vessie urinaire s'approche du bord postérieur de cette face, il se réfléchit sur la face antérieure de l'utérus au niveau du col ou de l'isthme de cet organe. Le péritoine n'entre donc pas en rapport avec le fornix (cul-de-sac) antérieur du vagin qui reste sous-péritonéal. Après avoir recouvert le fond de l'utérus, le péritoine revêt toute sa face postérieure ainsi qu'une partie de la paroi postérieure du vagin avant de se réfléchir vers le haut sur la paroi antérieure du bas-rectum (ampoule rectale). Line « poche » se forme donc à cet endroit entre l'utérus et le rectum, c'est le cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac recto-vaginal de Douglas). La partie médiane du cul-de-sac recto-utérin est souvent décrite comme le point le plus déclive de la cavité péritonéale chez la femme ; on constate toutefois souvent que les parties latérales de ce cul-de-sac situées sur les côtés du rectum, c'est-à-dire les culs-de-sac pararectaux, sont encore plus profonds.

Les plis recto-utérins délimitent latéralement les culs-de-sac pararectaux ; ce sont des replis péritonéaux très saillants soulevés par des ligaments sous-jacents. De la même façon qu'il tapisse les faces antérieure et postérieure de l'utérus au milieu de la cavité pelvienne, de chaque côté de l'utérus le péritoine forme un double feuillet, le ligament large de l'utérus, qui s'étend entre l'utérus la paroi pelvienne latérale et sépare le cul-de-sac paravésical du cul-de-sac pararectal. Les trompes utérines, les ovaires, les ligaments des ovaires et les ligaments ronds de l'utérus sont inclus dans le ligament large. Rappelons enfin que la cavité péritonéale de la femme communique avec l'extérieur par l'intermédiaire des trompes utérines, de l'utérus et du vagin.

Chez l'homme et chez les femmes qui ont subi une hystérectomie (ablation de l'utérus), le péritoine central descend sur une courte distance (jusqu'à 2 cm) sur la face postérieure de la vessie urinaire puis il se réfléchit sur la face antérieure du bas-rectum pour former le cul-de-sac recto-vésical, souvent considéré comme la partie la plus déclive de la cavité péritonéale chez les personnes qui n'ont pas d'utérus. Dans ces cas également, les prolongements latéraux du cul-de-sac recto-vésical (culs-desacs pararectaux) sont souvent plus profonds que sa partie médiane. Le cul-de-sac recto-utérin de la femme est normalement plus profond (plus étendu caudalement) que le cul-de-sac recto-vésical masculin. À l'endroit où il tapisse l'uretère et le conduit déférent (le conduit excréteur du testicule) de chaque côté de la vessie urinaire, le péritoine masculin forme un pli émoussé, le pli urétérique ; il sépare les cul-de-sac paravésical et pararectal et à ce point de vue peut donc être considéré comme l'équivalent du ligament large de la femme. En arrière des plis urétériques et latéralement par rapport à la partie centrale du cul-de-sac recto-vésical, le péritoine descend souvent suffisamment bas pour recouvrir les extrémités supérieures ou même la face postérieure des vésicules séminales et les ampoules des conduits déférents. À l'exception des testicules inclus dans leurs tuniques vaginales d'origine péritonéale, ce sont les seuls endroits où les organes génitaux masculins se trouvent au contact du péritoine.

Chez les individus des deux sexes, le tiers inférieur du rectum est sous-jacent à la limite inférieure du péritoine (il est donc sous-péritonéal) ; son tiers moyen n'est tapissé de péritoine que sur sa face antérieure et seul le tiers supérieur du rectum est couvert de péritoine sur ses faces antérieure et latérales. Située près de l'ouverture supérieure du bassin, la jonction recto-sigmoïdienne est intrapéritonéale.


RÉSUMÉ

Le péritoine qui borde la cavité abdominale se prolonge dans la cavité pelvienne et se réfléchit sur la face supérieure de la plupart des viscères pelviens (hormis leurs extrémités libres, les trompes utérines sont les seuls viscères pelviens totalement intrapéritonéaux et dotés d'un méso). En se réfléchissant de la sorte, le péritoine crée un certain nombre de plis et de culs-de-sac. Étant donné que le péritoine n'est pas fermement fixé à la paroi abdominale suprapubienne, la vessie urinaire en cours de réplétion peut s'insinuer à cet endroit entre le péritoine et la paroi, surélevant de ce fait le cul-de-sac supravésical. Le cul-de-sac rectovésical et ses extensions latérales, les culs-de-sac pararectaux, sont les parties les plus déclives de la cavité péritonéale chez l'homme. Chez la femme, l'utérus s'interpose entre la vessie et le rectum, ce qui crée la formation des culs-de-sac utéro-vésical et recto-utérin. Les prolongements latéraux du repli péritonéal tapissant le fond de l'utérus forment les ligaments larges, un double feuillet péritonéal transversal qui sépare de chaque côté les culs-de-sac paravésical et pararectal. Le cul-desac recto-utérin et ses prolongements latéraux, les culs-de-sac pararectaux, sont les parties les plus déclives de la cavité péritonéale chez la femme.