Parois pelviennes et plancher pelvien

La cavité pelvienne possède une paroi antéro-inférieure, deux parois latérales, une paroi postérieure (ou une paroi postérolatérale et un toit) et un plancher.

Paroi pelvienne antéro-inférieure

En position anatomique, la paroi pelvienne antéro-inférieure est davantage un plancher de soutien qu'une véritable paroi antérieure. Elle est principalement formée par les corps et les branches des os pubiens et par la symphyse pubienne. Elle contribue à soutenir le poids de la vessie urinaire.

Parois pelviennes latérales

En profondeur, les parois pelviennes latérales sont représentées par les os coxaux gauche et droit et leur foramen obturé fermé par une membrane obturatrice. L'insertion des corps charnus des muscles obturateurs internes recouvre et capitonne la plus grande partie des parois pelviennes latérales. Les faisceaux charnus de chaque obturateur interne convergent vers l'arrière et, tout en devenant tendineux, ils se coudent latéralement de façon abrupte pour sortir du petit bassin par la petite ouverture ischiatique (petite échancrure sciatique) et aller s'insérer sur le grand trochanter du fémur. La face médiale de ces muscles est tapissée par le fascia obturateur qui s'épaissit en son milieu en une arcade tendineuse sur laquelle s'insère le diaphragme pelvien. Étant donné que ce diaphragme marque la limite entre le bassin et le périnée et qu'il forme donc à la fois le plancher de la cavité pelvienne et le toit du périnée, cette arcade divise le muscle obturateur interne en une partie supérieure pelvienne et une partie inférieure périnéale. Avec d'autres branches des vaisseaux iliaques internes, les vaisseaux et le nerf obturateurs cheminent sur la face médiale de la portion pelvienne du muscle.

Paroi pelvienne postérieure (ou paroi postérieure et toit)

En position anatomique, la paroi pelvienne postérieure est représentée dans le plan médian par une paroi et un toit osseux (formés par le sacrum et le coccyx) et postéro-latéralement par une paroi musculo-ligamentaire composée des muscles piriformes (pyramidaux du bassin) et des ligaments associés aux articulations sacro-iliaques. Il s'agit des ligaments sacroiliaques antérieurs, sacro-épineux et sacro-tubéraux. Le muscle piriforme prend ses origines sur la partie supérieure du sacrum, latéralement par rapport à ses foramina pelviens. Le muscle se dirige latéralement et quitte le petit bassin par la grande ouverture ischiatique (grande échancrure sciatique) pour s'insérer sur le bord supérieur du grand trochanter du fémur. Les muscles piriformes forment les parois postéro-latérales de la cavité pelvienne et occupent chacun la plus grande partie de la grande ouverture ischiatique. Les nerfs du plexus sacral cheminent sur la face antéro-médiale de ces muscles (ils sont souvent enrobés dans les fibres charnues). Une fente située sous le bord inférieur du muscle piriforme (foramen infrapiriforme ou permis sous-pyramidal) permet aux structures vasculo-nerveuses de passer du petit bassin dans la région glutéale (fessière) du membre inférieur.

Plancher pelvien

Conformé en entonnoir, le plancher pelvien est formé par le diaphragme pelvien, lui-même représenté par les muscles élévateurs (releveurs) de l'anus et coccygiens (ischio-coccygiens) gauches et droits ainsi que par les fascias (L.fasciae) qui tapissent leurs faces supérieures et inférieures. À l'intérieur du petit bassin, le diaphragme pelvien sépare la cavité pelvienne du périnée.

Chaque muscle coccygien prend naissance sur la face latérale du coccyx et de la partie inférieure du sacrum. Ses fibres charnues sont sous-jacentes à la face profonde du ligament sacro-épineux (petit ligament sacro-sciatique). Le muscle élévateur de l'anus (un large muscle plat) forme de chaque côté la partie la plus étendue et la plus importante du plancher pelvien. Il s'insère antérieurement sur le corps de l'os pubien, postérieurement sur l'épine sciatique et entre ces deux sites osseux, sur un épaississement du fascia obturateur, l'arcade tendineuse du m. élévateur de l'anus. Le diaphragme pelvien ferme la majeure partie de l'anneau osseux de la ceinture pelvienne ; il s'étend donc entre le pubis en avant, le coccyx en arrière et les parois pelviennes latérales sur les côtés, ce qui lui confère l'aspect d'un hamac suspendu à ces insertions. Une fente sépare en avant les bords médiaux des deux muscles élévateurs de l'anus - c'est l'hiatus urogénital qui livre passage à l'urètre et aussi, chez la femme, au vagin.

Le muscle élévateur de l'anus se compose de trois parties désignées en fonction de leurs insertions et du trajet de leurs fibres :

• La partie pubo-rectale correspond à la portion médiale la plus épaisse et la plus étroite de l'élévateur de l'anus ; elle s'insère sur la face postérieure du pubis et s'unit à son homologue hétérolatéral pour former une sangle musculaire conformée en « U » qui passe en arrière de la jonction anorectale et délimite l'hiatus urogénital. Cette partie du muscle élévateur de l'anus joue un rôle majeur dans le maintien de la continence fécale.
• La partie pubo-coccygienne correspond à portion intermédiaire, plus large et plus mince du muscle élévateur de l'anus ; elle prend naissance au côté latéral de la partie précédente sur la face postérieure du pubis ainsi que sur la partie antérieure de l'arcade tendineuse. Elle se dirige quasi horizontalement vers l'arrière ; ses fibres latérales se fixent sur le coccyx et ses fibres médiales s'unissent à celles du côté opposé pour former un raphé (ou une lame) fibreux ou fibro-tendineux qui entre dans la constitution du ligament ou corps ano-coccygien unissant l'anus au coccyx (on le désigne souvent en clinique sous l'appellation de « lame élévatrice »).
• La partie ilio-coccygienne correspond à la portion postérolatérale du muscle élévateur de l'anus ; elle prend son origine sur la partie postérieure de l'arcade tendineuse et sur l'épine sciatique. Elle est mince et souvent peu développée (aponévrotique) et ses fibres, elles-aussi, rejoignent postérieurement le ligament ano-coccygien.

Par leur contraction tonique quasi permanente, les muscles élévateurs de l'anus forment un plancher dynamique qui soutient les viscères abdomino-pelviens et contribue à contrôler la continence urinaire et fécale. Leur contraction active intervient dans diverses activités comme l'expiration forcée, la toux, l'éternuement, le vomissement et la fixation du tronc au cours de mouvements puissants des membres supérieurs (pour soulever un objet lourd, par ex.) ; cette action a pour fonction principale de renforcer le soutien des viscères lorsque la pression intra-abdominale augmente (et de résister ainsi aux forces qui tendent à refouler le diaphragme pelvien dans l'ouverture inférieure du bassin). Sa fonction secondaire est peut-être aussi de contribuer à accroître cette pression (pour aider les activités d'expulsion). La sangle conformée en « Il » que forment les faisceaux pubo-rectaux des muscles élévateurs de l'anus contribue, par sa contraction tonique, à couder le canal anal vers l'avant. La contraction active (volontaire) de cette sangle joue un rôle important dans le maintien de la continence fécale tout de suite après le remplissage du rectum ou lorsque le rectum rempli se contracte de façon péristaltique alors que le sphincter involontaire est relâché. Les muscles élévateurs de l'anus se relâchent pendant la miction et la défécation. L'augmentation de la pression intra-abdominale nécessaire à la défécation est assurée par la contraction du diaphragme (thoracique) et des muscles de la paroi antéro-latérale de l'abdomen. Après leur relâchement et la descente du diaphragme pelvien qui accompagne la miction et la défécation, les différentes parties des muscles élévateurs de l'anus agissent en synergie pour soulever le plancher pelvien.