Fascia pelvien

On appelle « fascia pelvien » l'ensemble du tissu conjonctif qui occupe tous les espaces qui séparent la membrane péritonéale des parois musculaires et du plancher pelvien et qui ne sont pas occupés par des organes pelviens. Vers le haut, ce fascia entre en continuité avec le fascia endo-abdominal, comparativement plus mince (sauf autour des reins) qui s'interpose entre les parois musculaires de l'abdomen et le péritoine. Classiquement, on décrit le fascia pelvien en considérant qu'il possède une composante pariétale et une composante viscérale.

Fascia pelvien membraneux : pariétal et viscéral

Le fascia pelvien pariétal est un feuillet membraneux d'épaisseur variable qui borde la face interne (profonde ou pelvienne) des muscles formant les parois et le plancher du petit bassin. Il recouvre donc la face pelvienne des muscles obturateurs internes, piriformes, coccygiens, élévateurs de l'anus et une partie du muscle sphincter de l'urètre. Certaines parties du fascia pelvien pariétal portent le nom du muscle qu'elles revêtent (par ex. le fascia obturateur). Le fascia pelvien pariétal entre en continuité vers le haut avec les fascias transversalis et ilio-psoas.

Le fascia pelvien viscéral comprend le fascia membraneux qui enveloppe directement les organes pelviens et forme la couche adventice de chacun d'entre eux. Les feuillets membraneux pariétal et viscéral entrent en continuité là où les organes franchissent le plancher pelvien. À cet endroit, le fascia pariétal s'épaissit pour former l'arcade tendineuse du fascia pelvien (lame sacro-pubienne), une bande tissulaire bilatérale adjacente aux viscères et qui s'étend du pubis au sacrum en longeant le plancher pelvien. La partie la plus antérieure de cette arcade ou bande tendineuse (le ligament pubo-prostatique chez l'homme ou pubo-vésical chez la femme) établit une connexion entre la prostate et le pubis chez l'homme et entre la base de la vessie et le pubis chez la femme. Sa partie la plus postérieure forme de chaque côté le ligament sacro-génital ; fixés au sacrum en arrière, ces ligaments contournent les faces latérales du rectum pour s'insérer en avant sur la prostate ou sur le vagin.

Fascia endopelvien : lâche et dense

Le plus souvent, l'abondant tissu conjonctif qui se trouve entre les deux feuillets membraneux du fascia pelvien a été considéré comme une partie intégrante du fascia viscéral ; toutefois, différents auteurs l'associent au fascia pariétal. Il est sans doute beaucoup plus réaliste de considérer qu'il s'agit d'un tissu extrapéritonéal ou d'un fascia endopelvien sous-péritonéal en continuité avec les fascias membraneux, c'est-à-dire aussi bien avec le fascia pariétal qu'avec le fascia viscéral. Le fascia endopelvien sous-péritonéal forme une matrice conjonctive enrobant les viscères pelviens. Sa densité et son contenu varient considérablement. Une partie est extrêmement lâche et aréolaire (graisseuse), relativement dépourvue de vaisseaux nourriciers et lymphatiques, si ce n'est de petits vaisseaux peu importants. Lors d'une dissection ou d'une intervention chirurgicale, les doigts peuvent facilement s'enfoncer dans ce tissu lâche (par ex., entre le pubis et la vessie en avant ou entre le rectum et le sacrum en arrière), créant ainsi des espaces réels par dilacération. Ces espaces potentiels qui ne sont occupés que par un tissu lâche et adipeux sont respectivement l'espace rétro-pubien (espace prévésical ou espace de Retzius), prolongé postéro-latéralement par les espaces paravésicaux, et l'espace rétro-rectal (ou présacral). Le tissu conjonctif lâche qu'ils contiennent permet la dilatation de la vessie urinaire et de l'ampoule rectale lorsqu'elles se remplissent.

D'autres parties du fascia endopelvien ont une consistance beaucoup plus fibreuse et contiennent d'abondantes fibres de collagène et élastiques et même, selon certains auteurs, un éparpillement de fibres musculaires lisses. On les considère comme des« condensations du fascia » ou comme des « ligaments pelviens ». Par exemple, lorsqu'on insère les doigts d'une main dans l'espace rétropubien et ceux de l'autre main dans l'espace présacral et qu'on tente ensuite de faire la jonction entre les deux mains le long de la paroi pelvienne latérale, on constate que cette jonction est impossible et que l'on ne sait donc pas passer d'un espace dans l'autre. Les doigts se heurtent à ce niveau à la gaine hypogastrique, un épais trousseau de fascia pelvien condensé. Cette condensation est davantage qu'une simple barrière entre les deux espaces, elle permet aussi le passage de pratiquement tous les vaisseaux et nerfs qui passent de la paroi pelvienne latérale aux viscères pelviens, mais aussi des uretères et, chez l'homme, du conduit déférent. Lorsqu'elle se détache de la paroi latérale pour se diriger médialement, la gaine hypogastrique se divise en trois lames qui se joignent aux organes pelviens ou passent entre eux ; elles assurent leur stabilité tout en transportant les éléments vasculo-nerveux. On les a dénommées « ligaments » en raison du rôle de soutien qui leur a été reconnu. Le ligament latéral de la vessie, la plus antérieure de ces lames, rejoint la vessie et sert de tuteur aux artères et veines vésicales supérieures. La lame la plus postérieure se dirige vers le rectum et renferme l'artère et la veine rectales moyennes.

Chez l'homme, la lame moyenne forme une cloison relativement mince entre la face postérieure de la vessie et la prostate en avant, le rectum en arrière - c'est le septum recto-vésical (aponévrose prostato-péritonéale, fascia de Denonvillers). Chez la femme, la lame moyenne rejoint le col utérin et le vagin pour former le ligament cervical transverse ou ligament cardinal, mieux connu des cliniciens sous le nom de ligament cervical latéral ou ligament de Mackenrodt. Dans la portion supérieure de ce ligament, à la base du ligament large, l'artère utérine chemine transversalement en direction du col utérin, tandis que l'uretère passe juste en dessous d'elle tout en côtoyant latéralement le fornix vaginal en se dirigeant vers la vessie. Ce rapport (que l'on peut mémoriser en songeant à l'eau qui passe sous le pont) est particulièrement important en chirurgie. Les ligaments cervicaux transverses (cardinaux) sont les principaux moyens de fixation passive de l'utérus ; l'antéversion qui permet normalement à cet organe de reposer sur la vessie contribue, elle aussi, à la statique utérine. Le soutien dynamique de l'utérus est pour sa part assuré par les muscles périnéaux qui se contractent dès que la pression abdominale s'accroît (éternuement, toux, etc.). Ces facteurs passifs et dynamiques contribuent ensemble à s'opposer à la ptôse ou la poussée qui risquent de faire passer l'utérus dans la lumière du vagin (prolapsus utérin). Le ligament cervical transverse présente par ailleurs une texture suffisamment fibreuse pour que des points de suture puissent y être fixés lors d'une intervention de chirurgie réparatrice.

Outre les fosses ischio-anales (ischio-rectales) qui sont inférieures au plancher pelvien (et sont donc dans le périnée), il existe aussi dans le tissu conjonctif lâche extrapéritonéal un autre espace potentiel chirurgicalement important, mais sus-jacent au muscle élévateur de l'anus : l'espace pelvi-rectal. Cet espace est divisé en compartiments antérieur et postérieur par les ligaments rectaux latéraux ; ceux-ci établissent une connexion entre le rectum et le fascia pelvien pariétal tapissant les niveaux S2 à S4. Les artères rectales moyennes et les plexus nerveux rectaux sont enrobés dans ces ligaments latéraux.